Exclusions de garantie en assurance, ce que l'assureur peut refuser

Que peut légalement exclure votre assureur ?

En bref. Votre assureur ne peut pas refuser sa garantie pour n'importe quel motif, que ce soit en assurance habitation ou en assurance auto. Il doit s'appuyer sur une exclusion précisément rédigée dans votre police d'assurance, en caractères très apparents, ou sur l'exclusion légale de la faute intentionnelle ou dolosive de l'assuré.

Le principe posé par le Code des assurances est favorable à l'assuré. Les pertes et les dommages occasionnés par des cas fortuits ou causés par la faute de l'assuré sont à la charge de l'assureur, sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police (article L. 113-1, premier alinéa, du Code des assurances). L'assureur doit donc s'appuyer sur une clause d'exclusion précisément rédigée dans votre contrat, ou sur l'exclusion légale de la faute intentionnelle ou dolosive, qui échappe par nature à toute garantie (article L. 113-1, second alinéa).

Toute clause de la police qui édicte une nullité, une déchéance ou une exclusion n'est valable que si elle est mentionnée en caractères très apparents (article L. 112-4, dernier alinéa, du Code des assurances). Une exclusion imprimée en petits caractères, noyée dans des conditions générales sans mise en évidence particulière, peut être contestée sur ce seul fondement formel, indépendamment même de son contenu.

Qu'est-ce qu'une clause d'exclusion formelle et limitée ?

Au-delà de sa présentation visuelle, une clause d'exclusion doit être formelle et limitée au sens de l'article L. 113-1 du Code des assurances. Elle doit décrire avec précision les circonstances ou les faits qui échappent à la garantie, sans renvoyer à une appréciation discrétionnaire de l'assureur ni nécessiter une interprétation pour en déterminer la portée. La jurisprudence a précisé cette notion, y compris pour des exclusions dites indirectes, qui ne portent pas directement sur la définition du risque mais produisent le même effet en pratique.

La Cour de cassation a ainsi jugé non valable une clause qui conférait à l'assureur le pouvoir discrétionnaire de fixer lui-même l'indemnité selon sa propre appréciation du préjudice, cette clause étant réputée non écrite car elle ne satisfaisait pas aux exigences de l'article L. 113-1 (Cour de cassation, première chambre civile, 17 février 1993, pourvoi n° 91-11.653, publié au Bulletin).

Exclusion et déchéance de garantie, quelle différence ?

Une exclusion de garantie délimite, dès l'origine, le périmètre du risque couvert par votre contrat ; le sinistre qu'elle vise n'a jamais été garanti. Une déchéance, à l'inverse, sanctionne un manquement de l'assuré survenu après la souscription, le plus souvent après le sinistre lui-même, par exemple une déclaration tardive ou une fausse déclaration sur ses circonstances. Dans ce second cas, la garantie existait bien, mais l'assuré en perd le bénéfice en raison de ce manquement précis.

Le Code des assurances encadre plus strictement les clauses de déchéance que les clauses d'exclusion. Sont nulles toutes les clauses générales qui frapperaient l'assuré de déchéance en cas de violation d'une loi ou d'un règlement, sauf si cette violation constitue un crime ou un délit intentionnel ; sont également nulles les clauses de déchéance automatique pour simple retard dans la déclaration du sinistre, sans préjudice du droit de l'assureur de réclamer une indemnité proportionnée au dommage que ce retard lui a effectivement causé (article L. 113-11 du Code des assurances). Une clause présentée comme une « exclusion » dans votre contrat, mais qui sanctionne en réalité un manquement postérieur au sinistre, reste soumise à ce régime plus protecteur de la déchéance, quelle que soit l'étiquette que lui donne le contrat.

La procédure pour contester une déchéance ou une exclusion opposée lors d'un sinistre, notamment en assurance habitation, est détaillée dans l'article de ce site consacré au sinistre habitation refusé par l'assurance.

Faute intentionnelle, guerre, terrorisme, les cas emblématiques

Certaines exclusions, ou certaines limites au pouvoir de l'assureur, sont fixées par la loi elle-même plutôt que par le contrat.

La faute intentionnelle ou dolosive. L'assureur ne répond jamais des pertes et dommages provenant d'une faute intentionnelle ou dolosive de l'assuré ; cette exclusion légale s'impose même si le contrat ne la mentionne pas, et aucune clause ne peut y déroger au détriment de l'assureur (article L. 113-1, second alinéa, du Code des assurances). La faute intentionnelle suppose la réunion de deux éléments, un comportement volontaire à l'origine du dommage et la volonté de provoquer le dommage tel qu'il est effectivement survenu ; il ne suffit pas que l'assuré ait eu conscience du risque ou se soit montré imprudent. C'est à l'assureur qui invoque cette exclusion de prouver cette intention précise (Cour de cassation, deuxième chambre civile, 6 février 2014, pourvoi n° 13-10.160).

La guerre et émeutes. Sauf convention contraire, l'assureur ne répond pas des pertes et dommages occasionnés par la guerre étrangère, la guerre civile, les émeutes ou les mouvements populaires (article L. 121-8 du Code des assurances). C'est une exclusion légale supplétive, qui s'applique par défaut mais que votre contrat peut écarter en prévoyant une garantie plus étendue.

Le terrorisme, une limite imposée à l'assureur. À l'inverse, la loi retire à l'assureur tout pouvoir d'exclure certains risques. Les contrats garantissant les dommages d'incendie à des biens situés en France, ainsi que les dommages aux corps de véhicules terrestres à moteur, ouvrent obligatoirement droit à la garantie de l'assuré pour les dommages matériels directs causés par un attentat ou un acte de terrorisme ; toute clause contraire est réputée non écrite (article L. 126-2 du Code des assurances).

En assurance automobile, une exclusion peut-elle être opposée à la victime ?

En bref. Dans l'assurance automobile obligatoire, une exclusion valable entre vous et votre assureur ne prive pas pour autant la victime d'un accident de son indemnisation. C'est une protection qui bénéficie aux tiers, pas nécessairement à l'assuré responsable.

Le contrat d'assurance automobile peut valablement prévoir une exclusion de garantie dans des cas précis, par exemple lorsque le conducteur n'a pas, au moment du sinistre, l'âge requis ou ne possède pas de permis de conduire en état de validité, sauf en cas de vol, de violence ou d'utilisation du véhicule à l'insu de l'assuré, ou encore lorsque le transport de personnes n'est pas effectué dans des conditions de sécurité réglementaires (article R. 211-10 du Code des assurances). D'autres clauses d'exclusion sont également valables, par exemple pour les dommages causés par le transport de matières dangereuses dans des conditions non réglementaires, ou survenus lors de courses et compétitions non autorisées (article R. 211-11).

Mais ces exclusions, ainsi que les clauses de déchéance et de réduction de l'indemnité, ne sont pas opposables à la victime d'un accident ou à ses ayants droit (article R. 211-13 du Code des assurances). L'assureur indemnise d'abord la victime pour le compte du responsable, puis peut se retourner contre son propre assuré pour récupérer les sommes versées, lorsque l'exclusion lui était, à lui, valablement opposable. Si vous êtes victime d'un accident de la route, une exclusion invoquée par l'assureur du responsable contre son propre assuré ne vous prive donc pas de votre indemnisation.

Le contrôle du juge sur les clauses d'exclusion

Une exclusion mal rédigée, trop vague ou laissant une marge d'appréciation à l'assureur peut être écartée par le juge sur le fondement même de l'article L. 113-1 du Code des assurances, sans qu'il soit besoin de démontrer un autre vice. À défaut d'être formelle et limitée, elle est privée d'effet.

Le juge peut aussi contrôler une clause d'exclusion sur le terrain des clauses abusives, propre aux contrats conclus entre un professionnel et un consommateur. Est abusive la clause qui a pour objet ou pour effet de créer, au détriment du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties (article L. 212-1 du Code de la consommation) ; une clause jugée abusive est réputée non écrite, et le reste du contrat continue de s'appliquer s'il peut subsister sans elle (article L. 241-1 du Code de la consommation).

Ces deux contrôles, celui propre au droit des assurances et celui du droit de la consommation, peuvent se cumuler. En pratique, l'exigence d'une clause formelle et limitée, propre au Code des assurances, reste le fondement le plus directement utile pour contester une exclusion imprécise, puisqu'il ne nécessite pas de démontrer un déséquilibre entre les droits et obligations des parties, seulement l'imprécision de la clause elle-même.

Comment réagir si une exclusion vous est opposée

• demandez à l'assureur de citer précisément la clause invoquée, son emplacement exact dans le contrat et sa rédaction complète ;
• vérifiez que cette clause figure en caractères très apparents et qu'elle décrit des circonstances précises, sans renvoyer à une appréciation discrétionnaire de l'assureur ;
• distinguez si le refus repose sur une exclusion, le risque n'ayant jamais été couvert, ou sur une déchéance pour un manquement de votre part postérieur au sinistre, car le régime de contestation n'est pas le même ;
• si plusieurs cas d'exclusion figurent dans la même clause, identifiez lequel précisément vous est opposé, puisque seul celui-ci doit être formel et limité pour vous être opposable ;
• pour la procédure de contestation elle-même, réclamation écrite puis saisine gratuite du médiateur de l'assurance, voir l'article de ce site consacré au sinistre habitation refusé par l'assurance ;
• n'attendez pas pour agir, le délai pour contester une exclusion se prescrit par deux ans. Le détail de ce délai et de ses points de départ est expliqué dans l'article de ce site consacré à la prescription biennale en assurance (article L. 114-1 du Code des assurances).

Cet article ne détaille pas le régime propre à chaque branche d'assurance, par exemple les conditions types réglementées de certains contrats, ni les garanties obligatoires propres à l'assurance emprunteur ou à l'assurance décennale des constructeurs.